En contextos de epidemia generalizada, como en África, la mayoría de las personas testeadas son mujeres que llegan a la clínica durante el embarazo o por asuntos relacionados a la salud de sus hijos. Los hombres continúan, en su mayoría, desconociendo su estado serológico. El desafío no es sólo testear a más gente sino a más hombres y, por supuesto, retenerlos en el sistema de salud.
Durante la Conferencia Internacional de Sida se presentaron avances en estudios sobre las pruebas de VIH auto-administradas o el auto-testeo. El estudio STAR investiga y explora métodos de distribución de estas pruebas, en particular en hombres no testeados en África, para analizar su eficacia y cómo esta metodología sigue asegurando una efectiva referencia o captación de las personas positivas a los servicios de salud. Se incluye en el estudio la obtención de datos específicos sobre viabilidad, aceptabilidad, capacidad de ampliar la cobertura, la relación costo-efectividad de cada abordaje para poder mejorar el conocimiento a la vez de influenciar a los tomadores de decisión nacionales y las guías de la OMS. La pregunta más difícil de responder es: ¿quién financiara esto.
Los desafíos para implementar
Los estudios sobre la auto-administración de la prueba de VIH arrojan evidencias sobre la confiabilidad de esta tecnología para encontrar y atraer a los servicios de salud a ese alarmante porcentaje de personas que desconocen su estado serológico. Desde el punto de vista de la salud pública tiene mucho sentido y urgencia, y hay evidencias en países desarrollados donde el acceso a la prueba auto-administrada duplicó el número de personas gais que se realizan regularmente la prueba.
La preferencia del testeo privado e íntimo es un hallazgo de los grupos focales y estudios de percepción y actitud, con información coincidente en todo el mundo, cualquier tipo de país o población donde se obtengan muestras. Los patrones de conducta en todos los aspectos de la vida van hacia la virtualidad, y sin discriminar mucho dónde, las personas buscarán su diagnóstico y tratamiento gestionado en servicios virtuales, lejos de las salas de espera en clínicas y ONG.
¡A auto-testear se ha dicho! Aunque necesario, no es tan fácil.
Una persona que vive en Nueva York, París o Londres, luego de gastar una suma promedio de 30 dólares puede llevarse a su casa un equipo de auto-testeo. Las organizaciones con servicios comunitarios en países desarrollados, los consiguen y distribuyen. En países en vías de desarrollo, sigue siendo ciencia ficción. No solo por el precio, sino por las barreras regulatorias en la aprobación de nuevos medicamentos e insumos médicos. Del otro lado, hay empresas ávidas de lucro, pero con poco apetito al riesgo de una incierta demanda. Un cóctel público y privado que solo resultará en demora y obstrucción, lo que nos enfrenta a algunas cuestiones vinculadas con el desarrollo, más complejas que la renta media.
Las evidencia del estudio STAR
Entre los años 2015 y 2017 se está implementando la primera fase, donde pruebas auto-administradas se distribuyen (730,000) en Malawi, Zambia Y Zimbabue. La segunda fase -hasta 2019- se extenderá a Sudáfrica y alcanzará los dos millones de pruebas, con el fin de hallar resultados a gran escala.
Los desafío en la distribución que se evalúan son:
– Acceso abierto a través de negocios como las farmacias,
– Distribución semi-restringida por medio de trabajadores de la salud comunitarios y trabajadores de pares de poblaciones específicas,
– Distribución más restringida en clínicas que atienden hombres, incluyendo las que realizan la circuncisión masculina.
En la conferencia se han visto resultados promisorios, por ejemplo con “voluntarios comunitarios” remunerados, que en Zimbabue lograron distribuir más de 8000 kits y con un alcance al 61% de hombres adultos y 52% de mujeres.
Un nuevo paradigma
Tradicionalmente, venimos de un abordaje de realizar la prueba de VIH en forma observada, en una clínica u ONG, con la participación de un trabajador de la salud; sin embargo, este estudio ha demostrado que el 85% de las personas prefiere realizarse la prueba en privado o a solas. Así también, y como resultado de los grupos focales, surgieron elementos importantes, como que muchos usuarios se sentían obligados a realizarse la prueba para no defraudar al trabajador o voluntario que los había visitado.
Ya se está desarrollando un nuevo paradigma en el testeo y diagnóstico del VIH, y estudios como el STAR ayudan a conocer cuales son los desafíos de llevar las pruebas de VIH a escala masiva. Una cosa es clara, la mayoría de las personas que viven con VIH y lo desconocen, en el futuro, tendrán acceso a conocer su situación por medio de pruebas auto-administradas. Ante esta certeza, la pregunta que flota es: ¿cómo se hará para que las ganancias sean mayores que las pérdidas en lo social -incluyendo el estigma y la discriminación-, como en lo clínico?
Los costos del auto-testeo
En la actualidad, existen cuatro productos de testeo auto-administrado aprobados en Estados Unidos y Europa y otros nueve en desarrollo, pero los niveles de demanda y los precios son hoy una de las principales preocupaciones para llevar esto a gran escala. Así también, aquellos países que más se beneficiarían de los auto-testeos tienen diferentes marcos regulatorios que demorarán el acceso.
Los estudios se han centrado en la aceptabilidad de los potenciales usuarios y la calidad de los resultados de cada tecnología pero existe poca información sobre la capacidad de la industria para fabricar, abastecer y distribuir estos productos.
La OMS y UNITAID han realizado un ejercicio de analizar los cuatro productos disponibles, para saliva o sangre, y esto son: OraQuick In-Home HIV Test (Orasure), BioSURE HIV Self Test (BioSURE), Autotest VIH (AAZ Labs) e INSTI HIV Self Test (bioLytical Laboratories).
Ninguno de estos métodos se han aprobado por las autoridades regulatorias en países de África, ni en la mayoría de los países de América Latina y Asia, sin embargo ya circulan en los mercados informales. Y se sabe que algunas empresas, que ya han desarrollado un producto o lo están desarrollando, están lentas y prudentes por la incertidumbre sobre la demanda de dichos productos en los mercados. Tampoco es claro como piensan invertir en estas tecnologías los gobiernos y las agencias.
Sólo en 16 países del mundo el auto-testeo está autorizado o regulado. En Europa y E.E.U.U., esta tecnología está disponible a los usuarios por un costo de entre 25 y 50 dólares americanos; para licitaciones públicas se ha logrado bajar todos los precios, por ahora, a la mitad; pero estos son valores poco realistas si se piensa llevar a gran escala en países en vías de desarrollo. Existe una presión para producir tecnología más barata que puede espantar a los productores y las dificultades de autorización en los países, por sus marcos regulatorios, tampoco entusiasma al sector privado. Los largos y lentos laberintos de la precalificación de medicamentos e insumos médicos de la OMS no estarían ayudando mucho en este contexto.
Se necesitan más estudios sobre el uso de las nuevas tecnologías para la promoción y acceso a estas pruebas, como así también, y no menos importante, a la referencia a un servicio de salud que pueda dar seguimiento y tratamiento a las personas que resulten VIH positivas. También debemos seguir derrumbando las barreras estructurales para asegurar un acceso más equitativo, en particular a mujeres, niñas y las poblaciones clave. Lo último que queremos es que las pruebas auto-gestionadas positivas terminen por la negación y el auto-estigma, ocultas en un cajón.
#AIDS2016
Felicitaciones por esta nota. Creo que debemos de una vez por todas empezar a trabajar en el auto testeo y en la posibilidad de que las ONG realicen estos test. Es la única alternativa para cumplir con la primera meta del 90-90-90. Espero que nuestros gobiernos no sigan poniendo restricciones a estos y puedan enfrentar a las corporaciones bioquímicas.