Los cómo de la PrEP

Como parte de una serie de eventos previos a la segunda edición de la Conferencia sobre VIH y Hepatitis en las Américas, el Fondo Educativo de la Sociedad Internacional de SIDA (IAS) organizó un taller sobre PrEP y PEP. La idea inicial del evento fue proveer una actualización de las discusiones sobre el tema que tuvieron lugar en la última conferencia de París y ofrecer un espacio de reflexión sobre los desafíos potenciales que tendremos en la región para implementar la PrEP.

En Corresponsales Clave hemos publicado recientemente información sobre los temas discutidos en la Conferencia de la IAS en el 2017 en París y, en particular, novedades sobre la PrEP. Este artículo busca reflejar algunos de los temas discutidos entre profesionales de la salud, investigadores y la sociedad civil en este taller de México.

La pregunta que disparó la reflexión de los participantes fue: ¿Qué debemos hacer con los tomadores de decisión, los profesionales de la salud y la sociedad civil como parte del proceso de implementación de la PrEP en los países la región?

La narrativa de la PrEP

Uno de los consensos de los participantes fue sobre la necesidad de continuar, incrementar y mejorar la comunicación sobre la PrEP, en todos los ámbitos, con el propósito de apoyar su exitosa implementación. En general, se requiere repensar la narrativa sobre prevención combinada del VIH y, dentro de ella, dar particular atención a los nuevos abordajes, como la PrEP.

En 35 años de epidemia se han logrado sorprendentes avances científicos en la prevención y el tratamiento del VIH, también en la comunicación. Han cambiado dramáticamente las formas en cómo la gente adquiere conocimientos, pero fundamentalmente, hoy todo el mundo es generador de información y conocimiento. Así como los medios de comunicación tradicionales se han des jerarquizado, también las instituciones. Hoy una persona influyente en YouTube o Instagram tiene una eficacia y eficiencia en la transmisión de información inimaginable hace unas décadas; gestionan y producen contenidos, para bien o para mal.

Cualquier campaña de prevención combinada, y en particular, la promoción del testeo, el uso del condón, la PEP y la PrEP, es impensable sin el uso integral de los recursos del mundo virtual y sus redes sociales. En este caso en particular hay dos públicos bien diferenciados: 1) los involucrados y 2) los usuarios. Dentro de la primera categoría podemos poner a los tomadores de decisión, los profesionales de la salud y la sociedad civil organizada. Trabajar con estos tres sectores es quizás, lo que mejor “nos sale”. Imaginemos entonces que el consenso y compromiso aumentan en torno a implementar la PrEP en nuestros países, el desafío colosal será movilizar a los usuarios, en particular aquellos que se vayan a beneficiar del acceso en los servicios públicos.

La PrEP ya está en América Latina y llegó para quedarse, solo que –aún hoy- es un producto de lujo y consumo dentro de estratos sociales altos, por ejemplo, entre los varones gais de ingresos medios altos y altos que pueden pagar su costo en farmacias o comprándolas en tiendas en línea. Sin embargo, más allá de la cuestión de un acceso injustamente inequitativo, no lograremos el beneficio buscado si su acceso es minoritario. Mientras logramos algún grado de acceso a la PrEP como parte de la respuesta del Estado, de la Salud Pública, a la epidemia, debemos desentrañar los misterios de generar la demanda de aquellas personas que más lo necesitan.

Los usuarios invisibles

La PrEP está indicada para aquellas personas con riesgo sustancial, categoría que no es nueva y ha sido ampliamente definida. En breve, podríamos decir que las personas en riesgo sustancial son aquellas personas con más probabilidad de exponerse al VIH, la epidemiología en las Américas nos muestra que son aquellas personas -de entre las poblaciones clave- que manifiestan tener relaciones sexuales desprotegidas (que no usan siempre condón), que tiene múltiples parejas sexuales (por placer o profesión), que han cursado recientemente alguna infección de transmisión sexual o tienen una pareja VIH positiva. Es decir, no son todas las poblaciones clave, ni todas las personas que pertenecen a estas.

Actualmente, en nuestro trabajo tenemos acceso a un pequeño número de estos potenciales usuarios, aquellos que se acercan o son alcanzados por los centros de salud y las organizaciones. La mayoría no nos ha visitado aún, no ha recibido un mensaje nuestro, un condón ni un folleto. Por ello, al mismo tiempo que incidimos para que nuestros tomadores de decisiones pongan la PrEP al alcance de sus radares, nosotros debemos empezar a encontrar las formas de alcanzar con éxito a aquellos usuarios invisibles.

La oferta que tenemos para hacerles y ayudarlos a mantenerse VIH negativos, con acceso a otros servicios de salud sexual, es muy conveniente, pero ni ellos lo saben, ni nosotros estamos seguros de cómo llegar a ellos en forma efectiva. Y la ecuación es simple: si queremos reducir el número de nuevas infecciones, necesitamos, entre otras cosas, incrementar el acceso a la educación sexual integral oportuna, desarrollar mensajes y campañas de prevención basados en el cambio de comportamiento, testear progresivamente a toda la población sexualmente activa, tratar en forma inmediata a aquellos que resulten VIH positivos, proveer suficientes condones y lubricantes, hacer realidad la PEP e implementar la PrEP. Todo esto a gran escala. Solo así lograremos contener y reducir la transmisión del VIH.

Los costos de la inacción

Mucho se ha dicho sobre el precio de la PrEP y es un tema que también merece la atención de quienes trabajamos en el tema. Y en relación con el costo es oportuno señalar:

Barreras económicas: El precio de la tenofovir y emtricitabina, como de otros antirretrovirales, es aún muy alto para la mayoría de nuestros países, y esto tiene que ver con cómo se compra, los marcos regulatorios sobre patentes, el uso de genéricos y la pobre programación.

Costo-beneficio: Podemos entretenernos con la lectura de múltiples estudio de costo-eficacia-beneficio que han demostrado que la PrEP, cualquiera sea su precio, es más barato a que una persona resulte VIH positiva. Simplificar y comunicar efectivamente esto servirá para convencer a los tomadores de decisión y el remanente de escépticos. Pero recordemos que un condón puede costar cincuenta céntimos o tres pesos, por decir cualquier un valor, pero si no se usa, será sin lugar a dudas el más costoso insumo de prevención.

El exceso de estudios o la implementación apresurada: Seguimos realizando estudios en torno a la PrEP, costosos y redundantes. Es de predecir que cada gobierno querrá que se hagan estudios en sus países antes de aceptar moverse a la implementación, pero la realidad es que la biología de la gente es igual en nuestro país que en cualquier otro del norte, y muchos aspectos sobre la implementación, también.

Es cierto que los servicios, sistemas y programas a lo largo y ancho de la región tienen características particulares que requieren ajustes más específicos en la planificación, pero no necesitan un gran estudio clínico o de factibilidad. El sector científico y académico debe priorizar la implementación a escala en lugar de los estudios de pequeña escala, ya contamos con la información suficiente para arrancar nuestros programas. Sin embargo, debemos asegurarnos de no equivocarnos por el apuro, podemos empezar con un número pequeño de usuarios, monitorear, recalcular y escalar a un número mayor. Pero es hora de empezar, hacer más y debatir menos.

Algo más que una pastilla: Aunque suene obvio, debemos reconocer que para tener un buen programa de Prevención Combinada y de la PrEP, debemos ofrecer una serie de servicios en el primer nivel de atención que incluya el rápido acceso al diagnóstico y tratamiento del VIH y las ITS, asesoría y acompañamiento al uso de la PrEP, la integración con otros servicios, entre otras cosas. Esto no es otra cosa que ofrecer un servicio integral de salud sexual para aquellas personas con mayor exposición al VIH y a las ITS, esto no solo será más costoso, y necesario que las pastillas, sino que platea desafíos más complejos.

Sobre todas estas cosas se reflexionó en el taller del día de hoy y se volverá a discutir en otras sesiones de la conferencia de esta misma semana. Pero hemos avanzado de la discusión polarizada, del sí o el no, al cómo, paso necesario para pasar a la acción. Hoy hay una minoría que usa la PrEP, es nuestra responsabilidad asegurar un acceso ampliado (y subsidiado) para todos los que lo necesiten, como parte del derecho a la salud y de la responsabilidad que tenemos para achicar las brechas del acceso, en este caso a la prevención efectiva.