El Grupo de Cooperación Técnica Horizontal (GCTH), los gobiernos de Argentina y Brasil y la Organización Panamericana de la Salud organizaron entre el 26 y el 28 de agosto, en la Ciudad de Buenos Aires, la presentación regional de las Directrices de la OMS en el uso de medicamentos antirretrovirales para el tratamiento y prevención de la infección por VIH. En esa semana publicamos un artículo sobre la presentación de las guías, las que recomiendan el inicio de tratamiento con un conteo de linfocitos CD4 de 500 –en lugar de 350- y promueven un incremento significativo en el testeo de personas para que su acceso a los servicios de salud sea temprano y oportuno, lo cual ampliaría significativamente el número de personas en tratamiento antiretroviral.
Es importante tener en cuenta que una cosa es lo que la OMS recomiende y, otra distinta, lo que los países hagan; sin embargo estas directrices son, además de una herramienta técnica para los profesionales de la salud, una herramienta para la incidencia política desde la sociedad civil. Para ello hay que leerlas, comprenderlas y usarlas. Serán muy necesarias en el encuentro típico del discurso gubernamental de “lo que pueden”, con el discurso científico de lo que se debe.
La mayoría de los países de la región se encuentran en el proceso de actualización de sus guías o directrices, otros ya están implementando las recientes recomendaciones de OMS. Tenemos entonces un punto de entrada para incidir, relevante y oportuno, el desarrollo de las guías nacionales.
Los representantes de los gobiernos presentes en la reunión de Buenos Aires han solicitado un análisis sobre el impacto económico de la aplicación de estas guías, que evidencia la línea argumental de la resistencia al cambio; sin embargo es importante recordar dos aspectos: (1) que la mayoría de las PVVS llegan en forma tardía al tratamiento, con menos de 200 de CD4 y en muchos casos con infecciones graves asociadas al VIH avanzado y (2) que aquellos países como Argentina o Brasil, que han adoptado los lineamientos hace más de un año, no han informado un incremento significativo de la demanda de tratamientos y un estrés sobre sus presupuestos.
La principal traba en el acceso al tratamiento no es económica, sino más compleja y multicausal. En pocas palabras, podemos decir que la gente que vive con VIH y no lo sabe, no se hacen las pruebas en tiempo y forma, y la mayoría de aquellas que sí acceden a su resultado nunca llegan a recibir tratamiento oportuno.
¿Por qué pasa esto?
Porque en la mayoría de los países de la región la mayoría de los esfuerzo de testeo está dirigida a población general y no a aquellas poblaciones en mayor riesgo. Si se necesita hacer 2000 pruebas diagnósticas para encontrar a una persona que vive con VIH (PVVS), algo se está haciendo muy mal.
Sabemos que el acceso a los servicios de salud por parte de las poblaciones clave es difícil y, en la otra cara de la moneda, vemos que los servicios de salud en muchos casos siguen siendo lugares hostiles para estas poblaciones.
Imaginemos por un instante que una de estas personas recibe el diagnóstico positivo; entre ese resultado y la supresión de la carga viral hay un océano de distancia, o lo que muchos llaman una carrera con obstáculos. Los especialistas denominan este fenómeno como la “Cascada del Tratamiento” y es una línea temporal que inicia en el diagnóstico y termina en una carga viral indetectable. El fin último del tratamiento antirretroviral es reducir la cantidad de virus en el cuerpo, reduciendo la capacidad de este de multiplicarse. Esto solo es posible si una combinación de dos, tres o más medicamentos está presentes en la sangre de forma continua. La cascada resume el devenir de una PVVS desde que obtiene su diagnóstico y marca hitos, donde un porcentaje de las personas salen de la línea temporal, perdiendo el tratamiento. El secreto del tratamiento eficaz reside en la retención de la persona dentro del sistema de salud.
Cayéndonos de la cascada
Como se puede apreciar en el gráfico de la derecha, tenemos un país que tiene aproximadamente 24,000 PVVS; sin embargo, menos de 15,000 han iniciado el proceso de tener un diagnóstico, es decir acuden a una organización por consejería y se toman una muestra de sangre para la prueba. De todas ellas, se estima que menos de 9,000 terminarán el proceso de diagnóstico y sabrán fehacientemente que son VIH positivos; solo dos terceras partes, 6000, seguirán asistiendo a la consulta con el médico, pero aproximadamente 4500 conseguirán su tratamiento, esto ya representa una caída de la mitad de las PVVS de la cascada. Se sabe que solo 3,000 podrán ser retenidas dentro del sistema y con acceso sostenido a su tratamiento antirretroviral, y solo mil, después de unos meses habrán reducido su Carga viral a indetectable. En otras palabras, una de cada 15 personas que se hacen la prueba, logrará contener el daño que el VIH hace en el organismo.
En esta desalentadora realidad entran en juego muchos factores. Por mencionar los más comunes: no se completa el diagnóstico (quizás debido a su complejidad, costo, pobre consejería, miedo, estigma, etc.), se abandona el centro de salud (por mal trato, discriminación, procesos burocráticos, largas esperas, etc.), hay demoras en iniciar el tratamiento (por falta de stock, pobre consejería, servicios poco amigables, etc.) o hay una pobre adherencia al tratamiento (pobre consejería, estigma, discriminación, efectos adversos, racionamiento, desabastecimiento, razones personales, etc.). Puede haber muchas razones de índole personal por las que una PVVS abandona su tratamiento pero hay consenso mundial respecto de que la pérdida de un paciente es una falla de retención y una responsabilidad última de dicho centro. No es la persona la que falla, sino el sistema.
El ejemplo arriba utilizado es de un país latinoamericano, pero esto es un patrón generalizado, los mejores programas y sistemas tiene una retension no mayor al alla sino el sistema. factores y por mencionaón generalizado. Existen grandes desafíos para el acceso y mayores aún son aquellos relacionados con la retención. Los mejores programas y sistemas tienen una retención no mayor al 10 o 20%.
Se acordó en Buenos Aires la necesidad de obtener más y mejores evidencias en nuestros países sobre acceso temprano a la prueba, retención en el continuo del tratamiento y sobre la calidad de la atención en los servicios de salud.
Desabastecimientos
Al tema planteado se agregan los episodios de desabastecimiento de tratamiento antirretroviral que han persistido y, en algunos casos, agudizado. En muchos países se practica el racionamiento de los medicamentos y esto no se documenta o denuncia como desabastecimiento. Más allá de las definiciones que puedan hacer sentir menos incómodos a los gobiernos, hay desabasto cuando una PVVS no puede retirar su tratamiento del centro de salud, que se compone por el total de comprimidos necesarios para al menos 30 días. Menos que eso es racionamiento y el racionamiento es desabasto, una de las principales causas de pérdida de personas en tratamiento.
Cuando la farmacia de un centro de salud fracciona un tratamiento mensual, además de afectar la calidad del mismo, es la señal de alarma de un posible desabasto. Puede ser por causas logísticas, burocráticas, presupuestales, políticas, o debido a errores humanos, y es muy difícil normalizar un problema de desabastecimiento; más complejo incluso si contamos con centros de provisión de tratamiento alejados de nuestras capitales. No debemos normalizarlos fraccionamientos, estemos alertas para documentar y denunciar un problema antes de que se generalice.
Sociedad civil, un mandato sin recursos
Durante la reunión se mencionó en muchas oportunidades el rol clave de la sociedad civil, aquí y allá, en la asesoría y prueba voluntaria, en la consejería de pares, en los grupos de ayuda mutua, en la prevención, y la lista sigue; lo que no se mencionó es cómo se financia este rol. En la actualidad, la mayoría del trabajo de la sociedad civil esta financiado por recursos de la cooperación internacional, seguido por recursos propios (de las organizaciones y sus voluntarios), pero el actor que menos ha reconocido económicamente la contribución de la comunidad es el gobierno. Todos concuerdan sobre cuan valiosa es la contribución de la sociedad civil en todo el continuo de la prevención y el tratamiento, pero poco se habla de cómo se va financiar cuando, por ejemplo, el Fondo Mundial se retire de alguno de nuestros países.
En semanas se publicará el segundo Informe del tratamiento antirretroviral bajo la Lupa de la OPS (aquí pueden ver el primero) que sistematiza información sobre los precios de los medicamentos por país y el gasto por paciente en tratamiento, dependencia de la financiación externa, alineación con las directrices de OMS, uso de medicamentos obsoletos, episodios de desabasto, cobertura y retención de pacientes, entre otros temas claves. Recomendamos la lectura de ambas ediciones de dicho informe como una de las más valiosas herramienta para la incidencia política, el monitoreo y la veeduría social.
Como corolario de la partida inexorable del financiamiento externo de nuestros países, urge profundizar el análisis y el estudio de cómo presupuestan, cómo compran, qué compran y cómo gastan nuestros gobiernos.
Participar en estas reuniones y acceder a estos informes de situación es vital para nuestro trabajo.
En la reunión se discutió también temas de resistencia viral y hepatitis, sobre los que trataremos de reflexionar en un próximo artículo.
Es oportuno reconocer la apertura del GCTH y de la OPS para la participación de nuestros sector, una oportunidad que debemos aprovechar más.
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