Tratamiento como prevención. ¿Y el condón?

Este año, la respuesta al VIH ha estado bombardeada de  múltiples evidencias científicas que giran en torno al tema de “Tratamiento como Prevención”, que involucra el uso de antirretrovirales para prevenir la transmisión del VIH. La difusión de las evidencias cobraron más fuerza con la Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH – IAS 2015, pero lo cierto es que  hay todo un trayecto de años de estudios –y de propaganda- sobre este tema, y han tenido tal impacto hasta ocupar  encabezados  como: “El fin de la era del condón”, “Truvada, el sustituto del condón”, “Indetectable = VIH intransmisible”, entre otros.

Las principales evidencias científicas se centran en la disminución de probabilidades de transmisión del virus cuando una persona con VIH tiene una carga viral indetectable, el uso de antirretrovirales en personas sin VIH para disminuir las probabilidades de infección y el inicio temprano del tratamiento independientemente del conteo de CD4; todo esto respaldado por un gran número de estudios, los más mencionados: HPTN 052, PARTNER, START, iPreX, Ipergay y ADAPT.

Antirretrovirales para prevención secundaria

En IAS 2015 se expusieron los resultados finales del estudio HPTN 052 y como ya lo había mencionado en un artículo anterior, concluyeron que el tratamiento antirretroviral reduce en un 96% las probabilidades de transmisión del VIH si la persona con VIH tiene una carga viral indetectable. Al respecto, creo prudente señalar que una carga viral indetectable no evita que una persona positiva pueda reinfectarse con VIH, coinfectarse con alguna otra infección de transmisión sexual y, obviamente, si se trata de parejas heterosexuales, no previene embarazos no deseados o no planificados. Hago esta última atingencia porque al revisar los estudios, pareciera que cuando se habla de ARV y prevención sólo se habla de hombres que tienen sexo con otros hombres, como si las mujeres y los hombres heterosexuales no tuvieran vida sexual activa.

A pesar de los reparos que se puedan tener, los resultados parecen prometedores. Ahora bien, vayamos a la realidad, fuera del laboratorio y de los sujetos de estudio que estuvieron bajo un riguroso y constante control médico. Muchas personas con VIH no logran una supresión viral por distintas variantes. En América Latina se estima que el 34% de las personas con VIH no logran una adecuada adherencia al tratamiento, por ende su carga viral no es constantemente indetectable. Las metas 90 – 90 – 90 proponen aumentar al 90% la proporción de personas bajo tratamiento con carga viral indetectable, pero para ello es necesario: la retención de los usuarios en los servicios de salud, el adecuado acompañamiento y asesoría, con la participación de la sociedad civil para llegar a aquellas poblaciones donde los establecimientos de salud no llegan, la respuesta hacia los estigmas y la discriminación, recursos financieros y la voluntad política para invertir donde está la epidemia, y el abordaje de la pobreza.

En tal sentido, insisto, hablar de HPTN 052 plantea varios desafíos que aún condicionan el discurso (o deberían condicionarlo) hacia desincentivar las estrategias orientadas a promover insistentemente el uso consistente del condón.

Antirretrovirales como prevención primaria

Por otra parte, también ha hecho bastante bulla la PrEP o Profilaxis pre Exposición, que consiste en la ingesta de ARV en personas sin VIH como método de prevención. PrEP también ha contado con bastantes estudios, los más citados son: IpreX, Ipergay y ADAPT.

Me gustaría poner de ejemplo el ensayo IpreX, uno de los primeros estudios sobre PrEP, cuyos resultados fueron publicados en el 2010 y concluyeron que el suministro diario de tenofovir + emtricitabina (cuyo nombre comercial es Truvada) en personas sin VIH puede reducir en un 92% las probabilidades de infección. Es preciso rescatar que esto fue una inferencia a partir de los datos, no fue el resultado “explícito” de aquel estudio. Un análisis de los resultados a cargo de Project Inform señala que los resultados en sí mostraron una reducción a nivel general de las infecciones por VIH de en 44% en las personas que tomaron el medicamentos, cuando se observó a los que reportaron haber tomado la PrEP más de la mitad del tiempo, el riesgo de infección bajó al 50% y cuando se observó a los que reportaron haber tomado la PrEP más del 90% del tiempo, el riesgo bajó en un 73% y la tasa real de adherencia fue del 51%, la cual fue comprobada midiendo los niveles del medicamento en la sangre de los participantes.

Llevemos esto a la realidad. Muy posiblemente con algo parecido nos encontraremos, por que somos optimistas.  Muchos pacientes sujetos del estudio, no lograron una buena adherencia al tratamiento y no lo tomaron de forma constante, a pesar de tener un estricto control médico: pruebas frecuentes del VIH, monitoreo de efectos secundarios y resistencia al tratamiento, visitas mensuales, exámenes para medir los niveles del medicamento en la sangre y hasta contaban las pastillas que quedaban en el frasco para medir la adherencia, además de otros incentivos que se suelen dar en el marco de estudios clínicos. Si a las personas con VIH a veces les cuesta tomar diariamente sus pastillas, aun si la necesitan obligatoriamente, ¿qué tan constantes pueden ser las personas sin VIH con su medicación?, cuando no la necesitan estrictamente, cuando no están recibiendo ningún incentivo económico y cuando no tienen encima a todo un equipo médico recordando y presionando. Simplemente para reflexionar.

“El lanzamiento indiscriminado al mercado sin información que acompañe y aclare en su totalidad los pro y contras del uso de PrEP, como jóvenes con VIH, no lo podemos permitir, en ningún momento se informa que se debe tener adherencia, lo que conlleva estar medicado como una persona con VIH, ni se habla de los efectos adversos que produce tomar ARV en la salud a mediano y largo plazo”, comentó para Corresponsales Clave Daniel Gauna, Coordinador de la Red Argentina de Adolescentes y Jóvenes Positivos – RAJAP. Una postura, no solo cautelosa frente al PrEP, sino fuertemente en contra.

Ahora bien. Los estudios no solo fueron clínicos, no solo se entregaron pastillas, sino que estuvieron acompañados de otras estrategias para el cambio de comportamiento.  Las personas redujeron sus comportamientos de riesgo, disminuyeron el número de parejas sexuales e incrementaron el uso del condón, es decir, al igual que con el estudio HPTN 052, los sujetos del estudio usaron condón en algunas (o muchas) de sus relaciones sexuales, no se tratan de estudios donde únicamente estuvo el “sexo a pelo” o barebacking y esto es prudente resaltarlo.

IpreX se basa en la toma diaria de emtricitabina y tenofovir, pero otros estudios se basan en la toma intermitente (no diaria), el estudio Ipergay, por ejemplo, afirma que la PrEP disminuye en un 86% las infecciones por VIH y los pacientes del estudio tomaban dos pastillas de 24 a 2 horas antes de la relación sexual y luego tomaban otra pastilla dentro de las 24 horas después del acto y una cuarta píldora 48 horas después.

En el estudio ADAPT, se combinó la toma diaria con la toma intermitente, por ende se generaron tres grupos: el de toma diaria, el de dosificación de dos veces por semana, más una dosis extra después del sexo y el de una dosis dentro de las 48 horas antes del sexo y otra dosis dentro de las 2 horas después.

Lo importante de este último estudio es que una de sus principales conclusiones fue que a los participantes se les facilitó más adherirse a una toma diaria que a una toma intermitente; y era de esperar. ¿Cuántas personas tienen un calendario para tener relaciones sexuales?, muchas relaciones son espontáneas y no planificadas, al menos que tengas un estricto control, una voluntad de hierro o una bola de cristal.

Por ende aún sigue siendo la toma diaria, la más viable para el uso de PrEP, con los matices presentados y algunas preguntas pendientes de responder.

Otro punto resaltante sobre el PrEP es el financiamiento. Sospecho que es cuestión de tiempo para que empiece la incidencia por “el acceso gratuito a la PrEP”. Recientemente, durante el Segundo Foro sobre el Continuo de la atención del VIH, celebrado en Río de Janeiro, Brasil, quedó la incertidumbre sobre los recursos disponibles para responder a la epidemia, pues las metas 90 – 90 – 90 requieren de una fuerte inversión. Para lograr testear al 20% faltante de las personas que desconocen su estado serológico actualmente, iniciar temprano el tratamiento independientemente del conteo de CD4, brindar cobertura de tratamiento a ese 30% (o más) que falta alcanzar en la región, necesitamos de muchos recursos en cada uno de nuestros países; si a ello le sumamos PrEP, las partidas presupuestales de compra de medicamentos tendrán aumento súbito. Y se tendrá que tener en mente el retiro de la cooperación internacional de la región.

PrEP ha sido recomendado como método de prevención por la misma Organización Mundial para la Salud (OMS) y el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), pero ambos insisten en que debe usarse de la mano con el preservativo. ¿Usar condón y PrEP a la vez? Puede sonar redundante cuando basta tan sólo el condón y es mucho más económico que comprar las pastillas. Tal vez ambas instancias están conscientes de los puntos ciegos que rondan las evidencias y por siguen recomendando el uso del condón en paralelo con la PrEP.

Seamos bastante honestos, el uso del PrEP está fuertemente vinculado “al sexo sin condón” como una práctica responsable; sin embargo, tanto en un contexto de parejas serodiscordantes como en el de múltiples parejas sexuales, el suministro de PrEP debe de estar acompañado de todo un programa, no sólo de control médico, también de asesoría, donde se indique de forma clara al usuario los pro y contras de la ingesta del medicamento: abarcando el tema de adherencia, monitoreo de rutina, el uso del condón en paralelo con la profilaxis y el cambio de comportamientos hacia la reducción de situaciones de riesgo;  es decir, ya no estaríamos hablando de un programa de VIH sólo para personas con VIH sino también para personas sin VIH, ya no sería sólo consejería post-diagnóstico, también consejería “pre-exposición”, y volvemos al tema de financiamiento. De no garantizar el paquete completo, el éxito del PrEP se verá comprometido.

Y esto, personalmente, me genera una ambivalencia, porque pareciera que ya la prevención no se asocia sólo al uso del condón, ahora también al uso de ARV, y ambos podrían considerarse decisiones responsables dependiendo del contexto. Los que trabajamos por los derechos de las personas con VIH y también por la prevención primaria sabemos la gran desinformación que gira en torno al VIH. Existe un gran desafío para llegar con toda esta información a nuestras comunidades, porque hasta ahora todo este conocimiento se ha encasillado sólo en personas que trabajan con la temática del VIH; el resto del mundo, sean personas con VIH, HSH o cualquier otra población muchas veces desconocen estos recientes contenidos.

Nos encontramos en la construcción de un nuevo discurso, de nuevas estrategias para hacer frente a la epidemia, que aún no están consolidadas. No se trata de estar en contra o a favor de estas evidencias, porque son precisamente eso, evidencias. El punto es considerar los vacíos para solucionarlos y generar estrategias integrales, comprehensivas, que permitan efectivamente detener la epidemia. La OMS emitirá nuevas guías para el manejo de la terapia antirretroviral y es muy probable que estos temas sean mencionados, será nuestro deber realizar el seguimiento pertinente a las consultas regionales y nacionales venideras, pues pareciera que son más las dudas que las respuestas en relación con estas evidencias.