Noticias

Tratamiento como prevención. ¿Y el condón?

Temas como la carga viral indetectable, el uso de PrEP y su relación con la disminución de las posibilidades de transmisión del VIH están desplazando a las estrategias de promoción del uso consistente del preservativo, aun cuando no hay claridad respecto de cómo se pondrá en práctica aquello que se probó en laboratorio.

Este año, la respuesta al VIH ha estado bombardeada de  múltiples evidencias científicas que giran en torno al tema de “Tratamiento como Prevención”, que involucra el uso de antirretrovirales para prevenir la transmisión del VIH. La difusión de las evidencias cobraron más fuerza con la Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH – IAS 2015, pero lo cierto es que  hay todo un trayecto de años de estudios –y de propaganda- sobre este tema, y han tenido tal impacto hasta ocupar  encabezados  como: “El fin de la era del condón”, “Truvada, el sustituto del condón”, “Indetectable = VIH intransmisible”, entre otros.

Las principales evidencias científicas se centran en la disminución de probabilidades de transmisión del virus cuando una persona con VIH tiene una carga viral indetectable, el uso de antirretrovirales en personas sin VIH para disminuir las probabilidades de infección y el inicio temprano del tratamiento independientemente del conteo de CD4; todo esto respaldado por un gran número de estudios, los más mencionados: HPTN 052, PARTNER, START, iPreX, Ipergay y ADAPT.

Antirretrovirales para prevención secundaria

En IAS 2015 se expusieron los resultados finales del estudio HPTN 052 y como ya lo había mencionado en un artículo anterior, concluyeron que el tratamiento antirretroviral reduce en un 96% las probabilidades de transmisión del VIH si la persona con VIH tiene una carga viral indetectable. Al respecto, creo prudente señalar que una carga viral indetectable no evita que una persona positiva pueda reinfectarse con VIH, coinfectarse con alguna otra infección de transmisión sexual y, obviamente, si se trata de parejas heterosexuales, no previene embarazos no deseados o no planificados. Hago esta última atingencia porque al revisar los estudios, pareciera que cuando se habla de ARV y prevención sólo se habla de hombres que tienen sexo con otros hombres, como si las mujeres y los hombres heterosexuales no tuvieran vida sexual activa.

A pesar de los reparos que se puedan tener, los resultados parecen prometedores. Ahora bien, vayamos a la realidad, fuera del laboratorio y de los sujetos de estudio que estuvieron bajo un riguroso y constante control médico. Muchas personas con VIH no logran una supresión viral por distintas variantes. En América Latina se estima que el 34% de las personas con VIH no logran una adecuada adherencia al tratamiento, por ende su carga viral no es constantemente indetectable. Las metas 90 – 90 – 90 proponen aumentar al 90% la proporción de personas bajo tratamiento con carga viral indetectable, pero para ello es necesario: la retención de los usuarios en los servicios de salud, el adecuado acompañamiento y asesoría, con la participación de la sociedad civil para llegar a aquellas poblaciones donde los establecimientos de salud no llegan, la respuesta hacia los estigmas y la discriminación, recursos financieros y la voluntad política para invertir donde está la epidemia, y el abordaje de la pobreza.

En tal sentido, insisto, hablar de HPTN 052 plantea varios desafíos que aún condicionan el discurso (o deberían condicionarlo) hacia desincentivar las estrategias orientadas a promover insistentemente el uso consistente del condón.

Antirretrovirales como prevención primaria

Por otra parte, también ha hecho bastante bulla la PrEP o Profilaxis pre Exposición, que consiste en la ingesta de ARV en personas sin VIH como método de prevención. PrEP también ha contado con bastantes estudios, los más citados son: IpreX, Ipergay y ADAPT.

Me gustaría poner de ejemplo el ensayo IpreX, uno de los primeros estudios sobre PrEP, cuyos resultados fueron publicados en el 2010 y concluyeron que el suministro diario de tenofovir + emtricitabina (cuyo nombre comercial es Truvada) en personas sin VIH puede reducir en un 92% las probabilidades de infección. Es preciso rescatar que esto fue una inferencia a partir de los datos, no fue el resultado “explícito” de aquel estudio. Un análisis de los resultados a cargo de Project Inform señala que los resultados en sí mostraron una reducción a nivel general de las infecciones por VIH de en 44% en las personas que tomaron el medicamentos, cuando se observó a los que reportaron haber tomado la PrEP más de la mitad del tiempo, el riesgo de infección bajó al 50% y cuando se observó a los que reportaron haber tomado la PrEP más del 90% del tiempo, el riesgo bajó en un 73% y la tasa real de adherencia fue del 51%, la cual fue comprobada midiendo los niveles del medicamento en la sangre de los participantes.

Llevemos esto a la realidad. Muy posiblemente con algo parecido nos encontraremos, por que somos optimistas.  Muchos pacientes sujetos del estudio, no lograron una buena adherencia al tratamiento y no lo tomaron de forma constante, a pesar de tener un estricto control médico: pruebas frecuentes del VIH, monitoreo de efectos secundarios y resistencia al tratamiento, visitas mensuales, exámenes para medir los niveles del medicamento en la sangre y hasta contaban las pastillas que quedaban en el frasco para medir la adherencia, además de otros incentivos que se suelen dar en el marco de estudios clínicos. Si a las personas con VIH a veces les cuesta tomar diariamente sus pastillas, aun si la necesitan obligatoriamente, ¿qué tan constantes pueden ser las personas sin VIH con su medicación?, cuando no la necesitan estrictamente, cuando no están recibiendo ningún incentivo económico y cuando no tienen encima a todo un equipo médico recordando y presionando. Simplemente para reflexionar.

“El lanzamiento indiscriminado al mercado sin información que acompañe y aclare en su totalidad los pro y contras del uso de PrEP, como jóvenes con VIH, no lo podemos permitir, en ningún momento se informa que se debe tener adherencia, lo que conlleva estar medicado como una persona con VIH, ni se habla de los efectos adversos que produce tomar ARV en la salud a mediano y largo plazo”, comentó para Corresponsales Clave Daniel Gauna, Coordinador de la Red Argentina de Adolescentes y Jóvenes Positivos – RAJAP. Una postura, no solo cautelosa frente al PrEP, sino fuertemente en contra.

Ahora bien. Los estudios no solo fueron clínicos, no solo se entregaron pastillas, sino que estuvieron acompañados de otras estrategias para el cambio de comportamiento.  Las personas redujeron sus comportamientos de riesgo, disminuyeron el número de parejas sexuales e incrementaron el uso del condón, es decir, al igual que con el estudio HPTN 052, los sujetos del estudio usaron condón en algunas (o muchas) de sus relaciones sexuales, no se tratan de estudios donde únicamente estuvo el “sexo a pelo” o barebacking y esto es prudente resaltarlo.

IpreX se basa en la toma diaria de emtricitabina y tenofovir, pero otros estudios se basan en la toma intermitente (no diaria), el estudio Ipergay, por ejemplo, afirma que la PrEP disminuye en un 86% las infecciones por VIH y los pacientes del estudio tomaban dos pastillas de 24 a 2 horas antes de la relación sexual y luego tomaban otra pastilla dentro de las 24 horas después del acto y una cuarta píldora 48 horas después.

En el estudio ADAPT, se combinó la toma diaria con la toma intermitente, por ende se generaron tres grupos: el de toma diaria, el de dosificación de dos veces por semana, más una dosis extra después del sexo y el de una dosis dentro de las 48 horas antes del sexo y otra dosis dentro de las 2 horas después.

Lo importante de este último estudio es que una de sus principales conclusiones fue que a los participantes se les facilitó más adherirse a una toma diaria que a una toma intermitente; y era de esperar. ¿Cuántas personas tienen un calendario para tener relaciones sexuales?, muchas relaciones son espontáneas y no planificadas, al menos que tengas un estricto control, una voluntad de hierro o una bola de cristal.

Por ende aún sigue siendo la toma diaria, la más viable para el uso de PrEP, con los matices presentados y algunas preguntas pendientes de responder.

Otro punto resaltante sobre el PrEP es el financiamiento. Sospecho que es cuestión de tiempo para que empiece la incidencia por “el acceso gratuito a la PrEP”. Recientemente, durante el Segundo Foro sobre el Continuo de la atención del VIH, celebrado en Río de Janeiro, Brasil, quedó la incertidumbre sobre los recursos disponibles para responder a la epidemia, pues las metas 90 – 90 – 90 requieren de una fuerte inversión. Para lograr testear al 20% faltante de las personas que desconocen su estado serológico actualmente, iniciar temprano el tratamiento independientemente del conteo de CD4, brindar cobertura de tratamiento a ese 30% (o más) que falta alcanzar en la región, necesitamos de muchos recursos en cada uno de nuestros países; si a ello le sumamos PrEP, las partidas presupuestales de compra de medicamentos tendrán aumento súbito. Y se tendrá que tener en mente el retiro de la cooperación internacional de la región.

PrEP ha sido recomendado como método de prevención por la misma Organización Mundial para la Salud (OMS) y el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), pero ambos insisten en que debe usarse de la mano con el preservativo. ¿Usar condón y PrEP a la vez? Puede sonar redundante cuando basta tan sólo el condón y es mucho más económico que comprar las pastillas. Tal vez ambas instancias están conscientes de los puntos ciegos que rondan las evidencias y por siguen recomendando el uso del condón en paralelo con la PrEP.

Seamos bastante honestos, el uso del PrEP está fuertemente vinculado “al sexo sin condón” como una práctica responsable; sin embargo, tanto en un contexto de parejas serodiscordantes como en el de múltiples parejas sexuales, el suministro de PrEP debe de estar acompañado de todo un programa, no sólo de control médico, también de asesoría, donde se indique de forma clara al usuario los pro y contras de la ingesta del medicamento: abarcando el tema de adherencia, monitoreo de rutina, el uso del condón en paralelo con la profilaxis y el cambio de comportamientos hacia la reducción de situaciones de riesgo;  es decir, ya no estaríamos hablando de un programa de VIH sólo para personas con VIH sino también para personas sin VIH, ya no sería sólo consejería post-diagnóstico, también consejería “pre-exposición”, y volvemos al tema de financiamiento. De no garantizar el paquete completo, el éxito del PrEP se verá comprometido.

Y esto, personalmente, me genera una ambivalencia, porque pareciera que ya la prevención no se asocia sólo al uso del condón, ahora también al uso de ARV, y ambos podrían considerarse decisiones responsables dependiendo del contexto. Los que trabajamos por los derechos de las personas con VIH y también por la prevención primaria sabemos la gran desinformación que gira en torno al VIH. Existe un gran desafío para llegar con toda esta información a nuestras comunidades, porque hasta ahora todo este conocimiento se ha encasillado sólo en personas que trabajan con la temática del VIH; el resto del mundo, sean personas con VIH, HSH o cualquier otra población muchas veces desconocen estos recientes contenidos.

Nos encontramos en la construcción de un nuevo discurso, de nuevas estrategias para hacer frente a la epidemia, que aún no están consolidadas. No se trata de estar en contra o a favor de estas evidencias, porque son precisamente eso, evidencias. El punto es considerar los vacíos para solucionarlos y generar estrategias integrales, comprehensivas, que permitan efectivamente detener la epidemia. La OMS emitirá nuevas guías para el manejo de la terapia antirretroviral y es muy probable que estos temas sean mencionados, será nuestro deber realizar el seguimiento pertinente a las consultas regionales y nacionales venideras, pues pareciera que son más las dudas que las respuestas en relación con estas evidencias.

Acerca del autor

Avatar

Carlos Araque

Venezuela

Carlos Araque, es un joven activista de Venezuela, estudiante de Arquitectura y trabajador social en la temática de Derechos Humanos, con énfasis en juventud, salud sexual y reproductiva y en la respuesta frente al VIH/Sida, el hecho de ser activista va más allá de su condición como joven con VIH, se trata de entender el pensamiento colectivo que debido a múltiples causas, nubla el juicio de lo que significa el “buen vivir” y nos aleja de ideas equitativas, sostenibles y sustentables, es por esta circunstancia, que trabaja directamente con actividades encaminadas a la educación, a la incidencia pública y política.

Manifiesta que los jóvenes constituyen la generación de relevo y, por lo tanto, tienen un gran papel en todas las áreas de desarrollo.

Actualmente es miembro de la Red Latinoamericana y del Caribe de Jóvenes Positivos, y a nivel nacional forma parte del equipo del Instituto de Juventud del Estado Mérida y de la Sociedad Wills Wilde

7 Commentarios

Click aquí para publicar un comentario

  • Estimados compañeros: excelente el artículo. El contenido del mismo es claro y explica claramente la situación. Continúen igualmente informándonos.
    Saludos, Angel Avila /Panamá

  • Gracias por este artículo, estoy muy de acuerdo con los argumentos y me pregunto por qué medicalizar y hacer de este tema un negocio más de las grandes industrias? Los intereses corporativos no deberían modificar a gusto lo que conocemos como prevención y promoción de la salud desde la salud pública y colectiva. Las estrategias de promoción y prevención en materia de VIH impulsadas en nuestras comunidades por décadas, han demostrado buenos resultados, por allí habría que seguir profundizando. Todo nuevo intento de aporte debe ser reflexionado, pero la salud no es un negocio, el VIH forma parte de nuestros derechos sexuales y reproductivos.

  • En mi caso, yo contraje el VIH por una rotura de preservativo, y la persona que me lo transmitió no sabía que lo portaba, y de hecho él estaba recién infectado por lo que su carga viral era altísima. La PEP no me hubiera funcionado, pero la PrEP sí me hubiera evitado contraer el virus.

    Por qué no se da un mensaje claro a la sociedad, la PrEP es 100% efectiva en el estudio Kaiser 2015 (3 años de observación). El Tratamiento como prevención es 100% efectivo cuando la persona queda indetectable y con buena adherencia (Partner y HTPN052). Si, lo digo bien: 100%, porque no existe ni un solo caso de persona indetectable en esos estudios, ni uno, que haya transmitido VIH a su pareja sexual a pesar de no utilizar preservativo durante años de observación.

    Es cruel seguir con la cantinela de sostener que el riesgo es muy bajo, es mentir, señores, el riesgo es CERO científicamente hablando. Si se lee la letra pequeña de los estudios, se sabe claramente que los casos donde se ha producido transmisión de VIH no eran personas indetectables y no tenían buena adherencia a su tratamiento.

    Creo que ya es hora de decir la verdas y eliminar el estigma de las personas que viven con VIH, los nuevos casos se producen precisamente por ese estigma, por las personas que no se hacen la prueba por miedo y no están medicadas y pasan años transmitiéndolo a otros.

    Antes de volver a escribir en un articulo, que una persona indetectable puede transmitir VIH, informes y lean la letra pequeña de los estudios, porque esa afirmación no se ha podido demostrar científicamente en 10 años de observación. Mas bien se ha demostrado lo contrario. El mismo discurso se sostiene con la PrEP, no miren estudios de 2010, miren el ultimo de 2015 en San Francisco: 100% de efectividad.

    • Estimado lector,
      Muchas gracias por su comentario.
      Efectivamente, los datos que plantean los estudios son prometedores y en algunos casos la efectividad ha sido del 100% o muy cercana a cien. Pero el artículo se centra más bien en los desafíos para alcanzar esa carga viral indetectable fuera de los estudios y discute la idea que está inundando algunos discursos que tienden a perder el interés en promover el uso del condón. Los países en América Latina presentan tasas de carga viral indetectable por debajo del 40% y la PrEP no está disponible en la mayoría de ellos. Desabastecimientos, débil retención de los usuarios, estigma, maltrato y discriminación en el puesto de salud, baja adherencia, son algunos de los desafíos que plantea el contexto y que nos llevan a afirmar que el preservativo debe mantenerse como otra medida de protección, promoviéndo su uso en las relaciones sexuales homosexuales y heterosexuales.

  • Estimada Lídice López Tocón,

    El miedo y discriminación solo puede desaparecer si la informacion que se da es concluyente al respecto, y a ese mismo extremo han llegado la Comunidad Cientifica, y el no ser claros contribuye a sostener un estigma que a su vez provoca que muchas personas esquiven hacerse pruebas de VIH y ponerse en tratamiento. El tratamiento es prevención, y bastante mejor que los preservativos que solo reducen el riesgo entre un 70%-80% según los estudios publicados sobre la eficacia de los mismos (VAX004 y EXPLORE)

    El Consenso Científico sobre el Tratamiento Como Prevención es tajante:
    https://www.preventionaccess.org/consensus

    El Dr. Carl Dieffenbach del NIH, que ha financiado el mayor estudio de investigación realizado en EEUU, es tajante en este sentido y declara que el RIESGO es CERO:
    https://www.youtube.com/watch?v=T3wfHtGFTPQ&feature=youtu.be

    Las autoridades sanitarias de Reino Unido también se han adherido a este Consenso sobre la Indetectabilidad.
    CATIE, la Organización de Investigación #1 de Canada también se ha pronunciado en el mismo sentido.
    El CDC tardara 6 meses en adherirse pero lo hará, se esta trabajando en ello, es la burocracia normal.

    La lista es larga:
    https://docs.google.com/document/d/1rk3prtjC_nfGlEsdZ6_4oQDb2ww7HmM1HS556_aeeg4/edit

    Los estudios que demuestran científicamente esta realidad son numerosos y el motivo por el cual en el HTPN052 se hablaba de una reducción del riesgo del 93% fue por los casos de transmisión de VIH que se dieron en personas en los primeros 6 meses, bien porque el el tratamiento no les funciono y hubo que cambiárselo, o porque aun no estaban indetectables, si se hubiesen excluido del estudio y solo se hubiesen tomado en cuenta personas indetectables de larga duración, es decir mas de 6 meses, el porcentaje que hubiesen presentado seria del 100%.

    1) PARTNER (2017) 6 años de observación (CERO Transmisiones de 58.000 actos sexuales sin preservativo en parejas serodiscordantes)

    2) HPTN 052 (2015) 10 años de observación.

    3) Opposites Attract (2015)

    4) Swiss Statement (2008)

    5) Estudio Español en Centro Sandoval (2016)

    Podemos seguir haciendo estudios durante 100 años seguidos hasta que analicemos a toda la población, pero sinceramente creo que sumando todas las muestras de todos estos estudios durante todos los años de observación estamos hablando de mas de 200.000 actos sexuales sin preservativo analizados.

    En ninguno de estos estudios se ha podido documentar ni un solo caso de transmisión del VIH cuando la persona estaba indetectable por mas de 6 meses.

    Seamos serios cuando escribimos, nadie esta demonizando al preservativo, pero hoy en dia incluso en Latinoamerica, existen formas adicionales al preservativo para prevenir el VIH: El tratamiento como Prevención y la PrEP.

    • Estimado lector,
      Me alegra que regrese a la página de Corresponsales para reiterar sus comentarios que dejó hace un año.
      La ciencia y los estudios que usted y la nota citan muestran la eficacia del tratamiento para eliminar la transmisión del VIH cuando la persona se encuentra indetectable. Y por eso insisto en el punto que también hice notar en mi comentario anterior: ¿Qué pasa con el otro 60% de latinoamericanos en tratamiento que no logran estar indetectables aún estando en tratamiento?
      El esfuerzo en promover el uso del preservativo no debe desvanecer.