La Comisión del Lancet, coordinada por la Sociedad Internacional sobre sida, compartió durante la Conferencia Internacional en Ámsterdam, un informe que combina la experiencia de más de 40 expertos internacionales que hacen recomendaciones sobre como el VIH y la salud mundial pueden trabajar juntos para promover la salud y mejorar la respuesta. El informe también modeló el impacto de la combinación del VIH dentro de otros servicios de salud en cinco países.
Algunos de los temas que resalta el informe son:
La pandemia del VIH no llegará a su fin para el 2030 y los enfoques actuales para su control no son suficientes. Se necesitan cambios en la respuesta al VIH para detener la epidemia y los autores proponen que los investigadores y los profesionales de la salud trabajen más estrechamente con sus contrapartes en la salud mundial; así como incluir los servicios del VIH en servicios de salud más amplios. Asimismo, las políticas de salud global deben incorporar el VIH.
Las amenazas respecto de la epidemia del VIH y salud global
El VIH es la epidemia de nuestro tiempo, con hasta 38,8 millones de personas que viven con el virus en todo el mundo (según datos de 2015 – 2016) y alrededor de dos millones de nuevos casos al año. Hubo un millón de muertes relacionadas con el sida en 2016 y, en total, más de 35 millones de personas han muerto por causas relacionadas con el SIDA desde el comienzo de la epidemia.
En todo el mundo, el 44% de todas las nuevas infecciones por VIH ocurrieron en personas de las poblaciones clave (como hombres homosexuales y bisexuales, personas que se inyectan drogas, trabajadoras sexuales y personas trans), y los sistemas de salud luchan para alcanzar e involucrar a estos grupos.
A medida que los sistemas de salud luchan por brindar servicios amigables para los adolescentes, ellos y ellas corren un alto riesgo de exponerse al VIH, especialmente las niñas y las mujeres jóvenes. En el África subsahariana, el riesgo de infección por VIH alcanza su punto máximo entre los 15-24 años para las adolescentes y mujeres jóvenes, y el sida es la cuarta causa de muerte para este grupo. La epidemia de VIH sigue siendo prevalente en estas poblaciones y en países donde los sistemas de salud luchan por proporcionar los servicios necesarios.
Si bien las nuevas infecciones están disminuyendo, lo hacen demasiado lento para alcanzar el objetivo de ONUSIDA de llegar 500,000 nuevas infecciones para 2020. Entre 2010-2017, las nuevas infecciones disminuyeron en un 16% a 1,8 millones por año en todo el mundo, pero se mantuvieron sustancialmente más altas en mujeres jóvenes que hombres jóvenes. Los autores de la Comisión advierten que un resurgimiento de la epidemia es probable ya que en los próximos años tendremos más adolescentes y jóvenes adultos, grupos donde se registran más casos.
Al mismo tiempo, la atención para el VIH también está cambiando a medida que la población de personas con VIH envejece constantemente debido a la efectividad de la terapia antirretroviral (TAR). Entre 2012 y 2016, el número de personas mayores de 50 años que viven con el VIH aumentó en un 36% en todo el mundo. Como este grupo tiene un mayor riesgo de enfermedades relacionadas con la edad (como enfermedades cardiovasculares, neurocognitivas, renales y algunos cánceres), se necesita un enfoque en la prevención y el manejo de las enfermedades no transmisibles (ENT) para las personas con VIH que estén en vinculación con otros servicios de salud más amplios.
La financiación del VIH se ha mantenido estable en los últimos años, en alrededor de US $ 19.1 mil millones, aproximadamente US $ 7 mil millones menos de la cantidad estimada necesaria para alcanzar los objetivos de ONUSIDA 90-90-90. Esto está sucediendo a medida que un número creciente de personas recibe tratamiento y requerirá acceso sostenido en las próximas décadas: en junio de 2017, aproximadamente 20,9 millones de personas en todo el mundo estaban recibiendo medicamentos (57% de personas con VIH), número que ha ido creciendo sustancialmente desde el año 2000 cuando solo 680 000 personas recibían antirretrovirales.
Sin embargo, también hay problemas más amplios en la salud global que se suman a la epidemia de VIH. «La salud mundial está empezando a fallar a medida que la democracia, la sociedad civil y los derechos humanos se deterioran en muchos países y la asistencia para el desarrollo se detiene. Esta pérdida de impulso se produce cuando los sistemas de salud necesitan fortalecerse para lidiar con el creciente número de «enfermedades transmisibles», dice la comisionada principal, la Dra. Linda-Gail Bekker, presidenta de la Sociedad Internacional de sida y profesora de la Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. «La respuesta al VIH y el amplio campo de la salud mundial deben trabajar juntos. A pesar del notable progreso de la respuesta al VIH, la situación se ha estancado en la última década. Revitalizar este trabajo será exigente, pero la salud y el bienestar futuros de millones de personas requieren que nos encontremos con este desafío «, agrega.
Excepcionalísimo y el futuro
Los autores piden a los investigadores del VIH y de la salud mundial, a profesionales de la salud y legisladores que trabajen juntos para mejorar la respuesta al VIH, argumentando que esto es esencial para erradicar la epidemia de VIH para 2030, mantener el acceso al tratamiento, y financiar de manera más efectiva la respuesta e tener un impacto los resultados de salud más amplios. También piden un mayor financiamiento inmediato para evitar otra epidemia y, si bien reconocen que el enfoque «excepcional» de la respuesta al VIH (donde los fondos específicos y los servicios de salud se han proporcionado solo para el VIH) ha sido altamente efectivo, observan que el enfoque puede no ser sostenible en el futuro. Para el análisis, utilizan modelos matemáticos para examinar los beneficios de combinar el VIH con otros servicios de salud, como detección del VIH y detección de diabetes, presión arterial alta y otras enfermedades no transmisibles; integración del VIH en servicios de salud reproductiva y sexual y reducción de daños y servicios de sobredosis.
Los autores modelaron la combinación de detección de VIH, presión arterial alta y diabetes y estiman que si el servicio combinado llegara al 10% de la población de Kenia cada año, durante la próxima década (2018 a 2028), y la cobertura de tratamiento antirretroviral (TARV) alcanzara el 78% para 2028, se evitarían más de 216,000 nuevos casos de VIH y 244,000 muertes relacionadas al sida. Esto también identificaría a 686,000 personas con diabetes no tratada y a 7,57 millones de personas con presión arterial alta no tratada durante este período. La configuración del programa de detección costaría US $ 56.8 millones para las pruebas de VIH y $ 3.2 millones para las pruebas de enfermedades no transmisibles (ENT) en el primer año del programa (2018). Los autores estiman que la intervención sería costo-efectiva con respecto a los resultados relacionados con el VIH y los relacionados con las ENT, pero requeriría recursos sustanciales de atención médica para satisfacer la demanda.
En India, si las pruebas de VIH, los ARV y la profilaxis previa a la exposición (PrEP) se combinaran con pruebas y tratamiento para la sífilis para trabajadoras sexuales y hombres que tienen sexo con hombres (HSH), esto podría reducir el número de nuevos casos de VIH a nivel nacional en un 7% entre 2018-2028, evitando potencialmente 51,000 nuevas infecciones (incluyendo 43,000 en HSH, pero menos infecciones nuevas en trabajadoras sexuales ya que la incidencia ya se prevé que disminuya rápidamente). También podría evitar 81,000 muertes relacionadas con el sida (incluyendo 59,000 en HSH, y 6,200 en trabajadoras sexuales) entre 2018-2028.
Se estima que la adición de PrEP en la intervención de prevención combinada se sumará con los beneficios debido a los grandes efectos preventivos de los antirretrovirales. Sin embargo, se estima que incluir las pruebas y el tratamiento de la sífilis para diagnosticar y tratar más de 510,000 nuevos casos en trabajadoras sexuales y HSH solo en 2018, pero los efectos a largo plazo dependerán de las tasas de infección y reinfección. Por lo tanto, los autores estiman que combinar las pruebas y el tratamiento del VIH con el tamizaje y el tratamiento de la sífilis sería altamente rentable, pero añadir PrEP a esta intervención no sería igual de costo-benéfico.
«Los sistemas de salud deben diseñarse para satisfacer las necesidades de las personas a las que atienden, incluida la capacidad de abordar múltiples problemas de salud simultáneamente. Nadie puede quedarse atrás en sus esfuerzos por lograr una salud sostenible. Debemos reconocer la salud como una inversión, y aumentar los recursos para apoyar sistemas de salud más fuertes, sostenibles y centrados en las personas», dice el copresidente del profesor Chris Beyrer de la Comisión, John Hopkins Bloomberg School of Public Health, Estados Unidos, y ex presidente de la Sociedad Internacional de SIDA. «La comunidad del VIH debe hacer causa común con el campo de la salud global. El enfoque multidisciplinario e inclusivo de la respuesta al VIH, su compromiso con la sociedad civil, su énfasis en los derechos humanos y la igualdad, la innovación científica y la colaboración global son elementos importantes que podrían revitalizar el objetivo de la salud y hacerla sostenible para todos «.
Escribiendo en un comentario vinculado, Peter Sands, del Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, da la bienvenida al informe de la Comisión, pero destaca que habrán barreras que deberán abordarse en esta integración: “El reto es cómo lograr esta integración más profunda sin diluir lo que ha hecho que la respuesta al VIH sea tan exitosa. Si la integración de los programas de VIH en otros servicios de salud los hace menos enfocados en los resultados o diluye el compromiso, retrocederemos».
Pamela Das, Editora Ejecutiva Senior, y Richard Horton, Jefe de Redacción de The Lancet, señalan: «… ahora es el momento de poner fin a la respuesta en silos y vertical al sida y, en palabras de la Comisión, ‘hacer causa común con el campo de la salud mundial’. Esa conclusión plantea muchas preguntas sobre los instrumentos existentes para abordar la epidemia del sida. Invitamos a ONUSIDA, al Fondo Mundial de lucha contra el sida, tuberculosis y malaria, y al Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el alivio del sida (PEPFAR) a impulsar la respuesta a la epidemia, reconsiderar su propósito y su futuro. Animamos a sus respectivas direcciones a reevaluar sus misiones y avanzar hacia un objetivo de salud global más amplio, así como a agudizar sus compromisos contra el VIH. Con un próximo reabastecimiento en 2019, el Fondo Mundial debería seguir presionando para conseguir fondos adicionales para el VIH y el sida y pensar en cómo ampliar su respuesta para incluir aspectos más amplios de la salud. Este enfoque respaldaría la idea que invertir en la respuesta al sida es un medio para construir sistemas de salud más sólidos, lograr una cobertura sanitaria universal y profundizar el acceso a los servicios más allá del VIH y el sida».
Nota: El informe de esta comisión cuenta con el apoyo del Centro para la Salud Pública y los Derechos Humanos de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, de la Fundación Bill & Melinda Gates, de la Fundación Ford, de amfAR, la Fundación Elton John AIDS y el Instituto Nacional de Salud, entre otros.
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